Согласие на обработку персональных данных Заказчика

 

СОГЛАСИЕ ЗАКАЗЧИКА

на обработку персональных данных, в том числе специальных категорий персональных данных (данных о здоровье) 

Я, _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью) 
являясь законным представителем Пациента: 
(фамилия, имя, отчество полностью) 
даю согласие ООО «Все 32» (241010, Брянская обл., г. Брянск, ул. Флотская, д. 6, помещ. 9; далее — «Оператор») на обработку моих персональных данных и данных Пациента. 
Перечень обрабатываемых персональных данных:
ФИО, пол, дата рождения, паспортные данные, СНИЛС, полис ОМС/ДМС, адрес места жительства, домашний телефон, мобильный телефон, адрес электронной почты, биометрические данные (фотография), данные о состоянии здоровья Пациента, результатах его обследования и лечения. 
Цели обработки данных: 
- обработка моих персональных данных — в целях заключения договора на оказание медицинских услуг; 
- обработка персональных данных и данных о здоровье Пациента — в медико‑профилактических целях, а также для оказания медицинских услуг. 
Обработка данных о здоровье Пациента в научных, исследовательских, учебных целях, а также в целях продвижения стоматологических услуг клиники (в том числе обнародование и дальнейшее использование изображений, результатов фото‑ и видеосъёмки лечебного процесса) допускается исключительно при условии их обезличивания. 
В процессе оказания медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о здоровье Пациента: 
- другим должностным лицам клиники — в целях обследования и лечения; 
- страховым компаниям — для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и её оплаты. 
Я предоставляю клинике право осуществлять в отношении моих персональных данных и данных о здоровье Пациента все необходимые действия (операции), включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. 
Оператор вправе обрабатывать указанные данные путём внесения их в электронную базу данных, а также посредством передачи через сеть Интернет. 
Я подтверждаю своё согласие на передачу по моему запросу медицинской информации (результатов КЛКТ‑исследований, выписок из медицинской карты, данных обследований, результатов анализов и иной документации, касающейся здоровья Пациента) в электронной форме по e‑mail (через открытые каналы связи сети Интернет). 
Мне известно, что передача информации через незащищённые каналы связи (Интернет) сопряжена с рисками нарушения конфиденциальности, целостности и доступности данных. 
Срок хранения моих персональных данных и данных Пациента, а также срок действия настоящего согласия соответствует сроку хранения первичной медицинской документации и составляет 25 лет. Передача данных третьим лицам, не указанным в согласии, либо иное их разглашение допускается исключительно с моего письменного согласия. 
Я сохраняю за собой право отозвать данное согласие, направив в адрес клиники письменное заявление: заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручив его лично под расписку представителю клиники. 
Мне разъяснено, что в соответствии с п. 2 ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» клиника вправе продолжать обработку данных о здоровье Пациента в медико‑профилактических целях даже после отзыва моего согласия. 
Также мне известно, что согласно п. 4 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия медицинским организациям, органам следствия, суда, прокуратуры, санитарно‑эпидемиологического контроля, военкоматам, органам опеки и попечительства и иным госорганам — в случаях, прямо предусмотренных федеральным законом. 
При этом в соответствии с пп. 5 ч. 1 ст. 6 ФЗ № 152 «О персональных данных» отдельное согласие на обработку общих персональных данных (ФИО, контактные и паспортные данные) не требуется, если такая обработка осуществляется исключительно в рамках договора на оказание медицинских услуг. 
Подпись Заказчика ________________________
Дата составления согласия ___________________